Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy, ja, ani osoby przebywające pod moja opieką, nie jesteśmy zakażone wirusem SARS-CoV-2, nie przebywamy na kwarantannie ani pod nadzorem epidemiologicznym.
Imię i nazwisko……………………………………………
telefon………………………………………………………..
adres email………………………………………………..
dzieci/osoby pod moją opieką ……………………………………………….
miejscowość i data …………………………………………………..
podpis: ……………………………………………………………..