Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy, ja, ani osoby przebywające pod moja opieką, nie jesteśmy zakażone wirusem SARS-CoV-2, nie przebywamy na kwarantannie ani pod nadzorem epidemiologicznym.

Imię i nazwisko……………………………………………

telefon………………………………………………………..

adres email………………………………………………..

dzieci/osoby pod moją opieką ……………………………………………….

miejscowość i data …………………………………………………..

podpis: ……………………………………………………………..